แบบทดสอบวิเคราะห์อาการหยุดหายใจขณะนอนหลับเบื้องต้น

ชื่อ-นามสกุล*

เบอร์โทรติดต่อ*

อีเมล์*

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้*

เพศ*

อายุ

น้ำหนัก

ส่วนสูง

เวลาเข้านอน

:

เวลาตื่นนอน

:

โรคประจำตัว

ยาที่ทานปัจจุบัน

กรุณาตอบคำถาม หากท่านมีอาการดังต่อไปนี้

1. นอนหลับมีเสียงกรน*

2. สังเกตว่ามีการหยุดหายใจขณะหลับ*

3. มีอาการสำลักอากาศขณะหลับ*

4. มีอาการฝันร้าย*

5. มีอาการนอนละเมอ ออกท่าทาง*

6. หลับๆตื่นๆในเวลากลางคืน*

7. นอนกัดฟัน*

8. ตื่นเข้าห้องน้ำระหว่างคืนมากกว่า 1 ครั้ง*

9. หลังตื่นนอนมีอาการปากแห้งคอแห้ง*

10. สมรรถภาพทางเพศลดลง*

11. มีอาการง่วง/งีบหลับในเวลากลางวัน*

12. มีอาการปวดหัวหลังตื่นนอน*

13. เพลีย/ไม่สดชื่น ในเวลากลางวัน*

14. ขณะหลับมีอาการปวดหัวข้างเดียว*

15. โปรดระบุท่านอนที่ท่านชอบ*