แบบทดสอบวิเคราะห์อาการหยุดหายใจขณะนอนหลับเบื้องต้น ชื่อ-นามสกุล* First เบอร์โทรติดต่อ*อีเมล์* ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้*เพศ* ชาย หญิง อายุ น้ำหนัก ส่วนสูง เวลาเข้านอน : Hours Minutes AM PM AM/PM เวลาตื่นนอน : Hours Minutes AM PM AM/PM โรคประจำตัวยาที่ทานปัจจุบันกรุณาตอบคำถาม หากท่านมีอาการดังต่อไปนี้1. นอนหลับมีเสียงกรน* ใช่ ไม่ใช่ 2. สังเกตว่ามีการหยุดหายใจขณะหลับ* ใช่ ไม่ใช่ 3. มีอาการสำลักอากาศขณะหลับ* ใช่ ไม่ใช่ 4. มีอาการฝันร้าย* ใช่ ไม่ใช่ 5. มีอาการนอนละเมอ ออกท่าทาง* ใช่ ไม่ใช่ 6. หลับๆตื่นๆในเวลากลางคืน* ใช่ ไม่ใช่ 7. นอนกัดฟัน* ใช่ ไม่ใช่ 8. ตื่นเข้าห้องน้ำระหว่างคืนมากกว่า 1 ครั้ง* ใช่ ไม่ใช่ 9. หลังตื่นนอนมีอาการปากแห้งคอแห้ง* ใช่ ไม่ใช่ 10. สมรรถภาพทางเพศลดลง* ใช่ ไม่ใช่ 11. มีอาการง่วง/งีบหลับในเวลากลางวัน* ใช่ ไม่ใช่ 12. มีอาการปวดหัวหลังตื่นนอน* ใช่ ไม่ใช่ 13. เพลีย/ไม่สดชื่น ในเวลากลางวัน* ใช่ ไม่ใช่ 14. ขณะหลับมีอาการปวดหัวข้างเดียว* ใช่ ไม่ใช่ 15. โปรดระบุท่านอนที่ท่านชอบ* Δ